肛裂是肛管上皮损伤后反复感染所致的棱形溃疡性病变。肛肠科门诊仅次于痔占门诊量的第二位。由于病变的轻重不同，肛裂病灶和周围组织产生不同的病理变化，治疗上应根据不同病理分类采用不同的治疗方法。目前较好的手术方式是采用侧方内括约肌切开术和肛裂切除（加内括约肌切开）皮瓣移动术。其次是肛裂切除（加内括约肌切开）创面开放术。本文对肛裂分类及其术式，谈谈个人的体会。

    1  关于肛裂病因、病理问题

　　肛裂病因至今尚未完全认识一致。有肛管上皮损伤说、局部感染说、内括约肌痉挛说、肛门狭小说、解剖说等。目前多数人认为肛裂的发生发展是多种因素促成的，一般情况是排便用力，肛管上皮损伤，反复感染形成棱形溃疡。由于内括约肌持续性痉挛，创口引流不畅，反复感染溃疡加深可继发乳头肥大，哨兵痔，肛管痕性狭小，甚至继发内盲瘘等病变，给手术治疗带来了不同方法。如脱离肛裂分类，只采取用单一手术方法就会影响治疗效果和后遗症发生。

　　肛裂有不同的病理改变。初发表现为肛管上皮撕裂，如数日至2周不能自行愈合，就会因反复感染形成糜烂和溃疡。组织学表现为病灶充血、毛细血管出血、白细胞、淋巴细胞渗出、间质水肿。长期慢性炎症，溃疡加深，内括约肌增生性肥厚，病灶和周围组织纤维性增生，瘢痕性肛管狭小，乳头肥大，哨兵痔加重，甚至继发肛隐窝炎和内盲瘘。从病理生理上看，内括约肌痉挛是促使肛裂病变发展的主要因素。在肛管上皮外侧有联合纵肌的分支纤维即“肛管皮肤肌群”（又称 parks 韧带）。其神经属骶神经和内脏神经支配。“肛管皮肤外肌群”主要是从贯穿内括约肌的部分组织，由于肛管上皮受体神经支配，神经末梢密布，排便时刺激创口引起疼痛，通过“肛管皮肤外肌群”神经传导引起内括约肌痉挛（内括约肌生理功能之一是引起不随意的持续性收缩）。内括约肌痉挛使肛管缩小，创口引流不畅，病灶有潜在的小死腔，在反复感染的基础上溃疡加深，病灶和周围组织纤维性增生。典型的病理特点是具有肛裂溃疡，内括约肌露出、乳头肥大、哨兵痔、瘢痕性肛管狭小、肛隐窝炎、内盲瘘七个特征。这决定了肛裂难以自行愈合或易复发只有手术治疗才是根治方法。

    2  关于肛裂症状和检查注意事项

　　肛裂的主要症状是疼痛、便血、排便困难、分泌物溢出、肛门不适。

　　肛裂周期性疼痛是肛裂病变引起发展和难以自愈的主要因素，排便时肛门疼痛，尤其排便后又引起内括约肌痉挛产生肛门持续性疼痛，内括约肌痉挛消失，疼痛才可缓解，下次排便时又引起疼痛。这一特殊性疼痛又称肛裂疼痛周期。一些患者常因肛门剧痛影响了正常生活，急诊到医院求治。排便时出血多见于早期肛裂。陈旧性肛裂因创口基底有纤维组织增生，便血不明显。

    局部检查注意以下几个问题：指诊确定肛管有无狭小，特别是有无瘢痕性肛管狭小，内括约肌有无增生性肥厚，肛裂创口在截石位 6点占80%， 12点占10% （或6点、12点同时存在裂口），在其他部位占 10%。多发性肛裂常因肛门皮肤病引起，发病年龄以 20～40岁多见，女性>男性，6点部位是好发部位，这与排便力学，肛门后外括约肌浅层的解剖裂隙，肛管与直肠形成的近直角有关。

　　肛裂创口是呈急性炎症还是慢性炎症。创底溃疡只侵犯联合纵肌分支纤维，还是深入侵犯内括约肌，创缘有无增生肥厚性掘起，肛隐窝是否有充血性凹陷，有无乳头肥大、哨兵痔。肛裂是单一疾病还是与内痔、混合痔脱出同时存在，肛门周围皮肤有无湿疹和苔癣样增厚，肛裂是否属于症候性疾病继发病变等。这为肛裂分类，选用适宜的手术方法提出了病理依据。

    3  关于肛裂分类及治疗原则

　　肛裂分类（分期）认识也不够统一。国外有二期（急性、慢性）分类法、三期（单纯性、溃疡性、脱出性）分类法、五型（狭窄型、脱出型、混合型、脆弱型―肛门皮肤病所致、症候型―由原发病继发）分类法。 1975 年我国第一次全国肛肠学术会议对肛裂诊断分为二期（单纯性和陈旧性）分类法。分类（分期）目的在于归纳不同阶段的病理变化，提出相应的治疗方法，急、慢性两型分类法，基本上是分别采用保守综合治疗和手术方法。

　　参考近30年国内外对肛裂研究和手术方法的改进，主张肛裂按四型分类法比较适宜。

　　四型分类法和治疗方法是： (1)单纯型：肛裂初发，肛管上皮表浅性撕裂后数日至2周内不愈（即创面有感染），创口呈糜烂和表浅性溃疡，多见创底有轮状白色纤维（联合纵肌分支），也偶见有括约肌露出，但创口周围组织正常。无乳头肥大、无哨兵痔、无瘢痕性肛管狭窄。手术方法采用侧方内括约肌切开术。 (2)溃疡性型：肛裂数月以上，裂口明显溃疡，创缘上皮增厚，创底加深常有内括约肌露出，有乳头肥大和哨兵痔。无明显瘢痕性肛管狭窄。治疗方法，采用侧方内括约肌切开术，乳头肥大和哨兵痔切除。(3)陈旧性型：长期反复发作的慢性肛裂。创口慢性溃疡、不良肉芽、创底括约肌露出、创缘上皮增厚掘起、创缘肛管上皮，内括约肌有慢性炎症所致纤维性增生，明显乳头肥大和哨兵痔，有不同程度的瘢痕性肛管狭小，或并有内盲瘘。治疗方法，以肛裂切除（内括约肌切开）皮瓣移动术为主。(4)继发性型：因某种疾病引起继发性肛裂。如溃疡性大肠炎、克隆氏病、结核、脱出混合痔、肛门周围皮肤病等所继发肛裂。治疗方法以治疗原发病为主，按肛裂分类，选用相应的手术方法。

    肛裂四型分类法，前三型与肛裂病理进展有关，第四型属于继发性肛裂。外力突然所致的肛管上皮撕裂，应与单纯性肛裂有所区别，前者是无菌性的损伤，后者是有菌性的表浅溃疡。前者只要保持大便通畅，预防感染，可以自行愈合。

    4  侧方内括约肌切开术（闭合式）和肛裂切除皮瓣移动术
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